Aanvraag tot inschrijving in onze praktijk

Wilt u zich inschrijven bij onze huisartsenpraktijk, neem dan altijd eerst telefonisch contact op om te horen of u daadwerkelijk ingeschreven kunt worden en wat de procedure is. Voor uw inschrijving is het van belang dat u niet te ver van de praktijk woont. Heeft u al gekeken of u in ons werkgebied woonachtig bent (klik hier).

Het invullen van het formulier hieronder is voor de administratieve afhandeling, maar onvoldoende om rechtstreeks in te kunnen schrijven.

U kunt de vragenlijst ook downloaden en printen zodat u deze met de hand in kunt vullen. Na het invullen kunt u de lijst afgeven bij de praktijk. 

Klik hier om het formulier te downloaden.

Selecteer als eerste de praktijk waar u zich bij wilt inschrijven.

Persoonsgegevens

Vul hier de gegevens in van de hoofdaanvrager. De gegevens van uw partner en kinderen vult u later in. Alle velden waar een * bij staat zijn verplicht om in te vullen.

Adresgegevens

Het invullen van een E-mailadres is verplicht. Wij zullen het Emailadres gebruiken om een kopie van het inschrijfformulier naar u te sturen.

Moet ik mij identificeren om medische zorg te ontvangen?

Als u medische zorg nodig heeft, moet u een geldig identiteitsbewijs laten zien aan de zorgverlener. De legitimatieplicht in de zorg geldt voor iedereen, dus ook voor minderjarigen jonger dan 14 jaar.

U kunt zich identificeren met een geldig Nederlands paspoort, identiteitskaart, rijbewijs of vreemdelingendocument. zie https://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/identificatieplicht/vraag-en-antwoord/identificatieplicht-zorg

Uitwisseling Elektronisch Patiëntendossier

Door uw huisarts worden uw patiëntengegevens bijgehouden, waarin staat welke medicijnen u gebruikt, waar u allergisch voor bent en waar u de laatste 2 jaar voor behandeld bent. Uw huisarts, uw apotheek, de huisartsenpost en het ziekenhuis werken samen door uw patiëntengegevens indien nodig via een beveiligde verbinding via de computer aan elkaar beschikbaar te stellen. Op deze manier kan medische zorg altijd, met de juiste informatie over u als patiënt, worden gegeven. Ons Informatie systeem kan geen onderscheid maken in welke zorgverlener wel of geen toegang krijgt. Een zorgverlener heeft pas toestemming als u bij hem/haar in behandeling bent. Bijvoorbeeld als u de huisartsenpost belt voor medisch advies of als u een apotheek of specialist bezoekt. Er kan niet zomaar in uw dossier gekeken worden. Er wordt altijd bijgehouden wie er in uw gegevens gekeken heeft. Als u hier een overzicht van wenst te ontvangen dan kunt u dit altijd opvragen bij VZVZ. Meer informatie vindt u op de website www.vzvz.nl/Informatiepunt of in de folder die u bij de assistente kunt krijgen. Ons advies is, in het belang van uw eigen gezondheid, hier toestemming voor te geven. U kunt later uw toestemming ook altijd weer intrekken, als u dit zou willen.

Contactpersoon

Wij hebben graag van u een telefoonnummer van een contactpersoon die we kunnen bereiken bij noodgevallen.

Verzekeringsgegevens

Vorige huisarts

Wij vragen, met uw toestemming uw, medisch dossier op bij uw vorige huisarts.

Apotheek

Tweede familielid

Derde familielid

Vierde familielid